长治市公安局非机动车信息化管控受理登记表
车辆基本信息
品牌型号 制造厂名称
钢印号 生产日期
车架号 电池号
电机号 车身颜色
车辆分类

残疾人专用车 自行车

三轮车 电动车 其他

品牌
车辆类型

两轮 三轮

四轮 其他

动力类型

人力 电动

燃油 其他

购买日期 购买价格
购买场所 合格证编号
车辆所有人信息 姓名 住所地址
工作单位 职业 户籍类型 常住 流动
证件名称 证件号码
移动电话 固定电话
车辆使用人 姓名 与车主关系 身份证号码 联系电话
电动自行车所有人及代理人对申请材料的真实性有效性负责 电动自行车所有人签字:年    月    日